本規(guī)劃根據(jù)國家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《遼寧省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《鞍山市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二Ο三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》編制，主要闡明“十四五”時期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)和重大政策措施，是未來五年我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的重要指導(dǎo)性文件。
一、發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”時期，在市委、市政府的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)部門的通力協(xié)作和共同努力下，我市根據(jù)國家、省先后制定出臺的有關(guān)政策，結(jié)合本地實際，不斷健全完善以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體框架,以大病補(bǔ)充保險、公務(wù)員補(bǔ)助和醫(yī)療救助為有效輔助的社會醫(yī)療保障制度。一個“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的醫(yī)療保障體系日趨成熟，為保障改善民生，推動鞍山全面振興、全方位振興做出了積極貢獻(xiàn)，也為“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。
----職工醫(yī)保制度不斷完善。特別是針對鞍山作為傳統(tǒng)老工業(yè)基地的實際情況，克服重重困難，對全市困難企業(yè)職工和國有破產(chǎn)企業(yè)、集體困難企業(yè)退休人員實行傾斜性政策，保障了這部分特殊困難群體的基本醫(yī)保待遇，并有效解決了以鞍鋼附企為代表的廠辦大集體改革職工及退休人員的醫(yī)保接續(xù)問題和國企退休人員社會化管理問題。“十三五”期間，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險全口徑參保人數(shù)穩(wěn)定在100萬人左右，在職職工政策范圍內(nèi)住院報銷比例視醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級不同分別達(dá)到75%、80%、82%、85%（退休人員相應(yīng)增加5個百分點），基金收支總體上保持了收支平衡、運(yùn)行平穩(wěn)。
----完成原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，實現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六統(tǒng)一”，廣大城鄉(xiāng)居民的整體醫(yī)療保障待遇水平得到了顯著提升。“十三五”期間，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全口徑參保人數(shù)保持在200萬人左右，政策范圍內(nèi)住院報銷比例視醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級不同分別達(dá)到65%、70%、75%、80%，基金收支狀況良好，保持平穩(wěn)、健康運(yùn)行。
----完成了生育保險與城鎮(zhèn)基本職工醫(yī)療保險的合并實施，實現(xiàn)了“兩險”參保同步登記、征繳管理一致、基金合并運(yùn)行、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)和信息管理一體化，生育保險支付范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，并實現(xiàn)了參保職工的生育保險費(fèi)用即時結(jié)算，全市生育醫(yī)療保障待遇水平有了新的提高。
----完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和生育保險的市級統(tǒng)籌工作，做實基本醫(yī)保（生育保險）基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支，改變了以往由于統(tǒng)籌層次較低而造成的本市行政轄區(qū)內(nèi)各單獨(dú)統(tǒng)籌區(qū)政策不統(tǒng)一、待遇差距大和基金運(yùn)行風(fēng)險大等問題，實現(xiàn)了“市域內(nèi)無轉(zhuǎn)診”和“同城同待遇”，全市醫(yī)保待遇政策、基金管理實現(xiàn)統(tǒng)一，基金池進(jìn)一步做大，也進(jìn)一步提高了醫(yī)保基金的使用效率和抗風(fēng)險支付保障能力。
----啟動開展藥品集采及醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整工作。按照國家和省醫(yī)保局部署，積極組織全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與國家藥品（耗材）集采和省際聯(lián)盟集中招采工作，使藥品帶量采購常態(tài)化，諸多高值藥品和醫(yī)用耗材降價幅度明顯，讓百姓直接受益；通過動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，使全市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)更加合理。強(qiáng)化高值藥品用藥管理，建立高值藥品的供應(yīng)保障“雙通道”，健全完善談判藥品使用情況監(jiān)測機(jī)制和高值藥品供應(yīng)信息公布機(jī)制，有效減輕了患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。
----加大醫(yī)保扶貧工作力度，全面助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)役。對全市農(nóng)村建檔立卡人員、城鄉(xiāng)低保對象和特困家庭等貧困人員從參保資助到提高保障待遇水平實行了特殊傾斜政策，貧困人口應(yīng)保盡保，全市建檔立卡脫貧對象及低保人員全部參加基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)參保全覆蓋；充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助“三重”保障功能，保障待遇水平穩(wěn)步提升，有效緩解了這部分特殊困難群體因病致貧、因病返貧的問題。
----持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作，深入開展基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。“十三五”期間，我們積極配合市紀(jì)監(jiān)委等部門，并聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)督等部門，持續(xù)組織開展醫(yī)保基金清查等專項行動，以打擊欺詐騙保行為為重點，通過政策宣傳與協(xié)議處罰相結(jié)合、日常監(jiān)管與專項治理相結(jié)合、發(fā)揮醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體作用與聘請第三方監(jiān)管隊伍參與監(jiān)管相結(jié)合，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式和手段，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。2019年，我市被國家醫(yī)療保障局確定為全國醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點城市。
----全面落實“兩個確保”要求，為打贏新冠疫情防控總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)提供醫(yī)療保障。踐行人民至上、生命至上宗旨，制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好我市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的通知》等文件，全面推進(jìn)十五項政策措施，從臨時性擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，到向定點救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付周轉(zhuǎn)金；從優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，到對慢性病患者實行“長處方”報銷政策；從全力保障相關(guān)治療藥品供應(yīng)，到對確診和疑似患者開通轉(zhuǎn)診“綠色通道”；從大力推行“網(wǎng)上辦”、“電話辦”、“郵寄辦”等不見面辦理方式，到對企業(yè)實行階段性“減半征收”政策和緩繳政策，打出了一套綜合保障的“組合拳”，為抗擊疫情和推進(jìn)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
二、面臨形勢
盡管“十三五”時期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得了長足的進(jìn)步，我們也要清醒地看到，當(dāng)前鞍山已進(jìn)入深度老齡化階段，是全國人口老齡化問題較為嚴(yán)重的地區(qū)之一，我市職工醫(yī)保撫養(yǎng)比大大低于全國和全省平均水平。從基金收入情況看，進(jìn)一步推動參保擴(kuò)面的空間有限，基金收入增幅持續(xù)放緩；而從基金支出情況看，群眾醫(yī)療需求特別是老年群體的醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢，加上醫(yī)療領(lǐng)域各種新設(shè)備、新技術(shù)、新材料、新藥品的加速發(fā)展和應(yīng)用，在提高生命健康保障水平的同時也刺激了醫(yī)療消費(fèi)的增長，導(dǎo)致醫(yī)保基金的收支矛盾日益突出，給醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行帶來較大的壓力。同時，醫(yī)療保障改革涉及利益主體多、管理鏈條長，利益平衡難度加大，改革阻力也將更大；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保、過度醫(yī)療等違法違規(guī)問題屢禁不止，基金監(jiān)管的形勢復(fù)雜、難度增加；此外，多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展還不夠平衡和充分，商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助與基本醫(yī)保的銜接互助功能發(fā)揮不足；信息化建設(shè)資金缺乏與技術(shù)力量不足的問題并存，做好新醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺上線后的“后半篇文章”仍需要下大功夫。面對繁重的工作任務(wù)和更高的工作要求，基層醫(yī)保部門的管理體制尚未理順，人員力量捉襟見肘，服務(wù)能力和手段存在明顯不足。這些問題，在一定程度上制約了醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。
在正視困難和問題的同時，我們更要看到，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展事關(guān)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展全局和民生福祉，是社會保障體系中的重要一環(huán)，是全面建成小康社會和實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的必然要求，也是全體人民共享改革發(fā)展成果的基本途徑和重要制度安排。“十四五”時期是我國全面建成小康社會的鞏固期，也是實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵期，困難與挑戰(zhàn)并存，風(fēng)險和機(jī)遇同在。人民群眾對美好生活的無限向往激發(fā)了多層次、多樣化的健康需求，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了更為廣闊的空間；醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的組建和職能的整合，為實現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化提供了有力的組織保障；《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了未來5—10年醫(yī)療保障制度改革的思路、目標(biāo)和主要任務(wù)，為“十四五”時期深化醫(yī)療保障制度改革、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系指明了方向和路徑；新時代鞍山全面振興、全方位振興取得的巨大成效，為實現(xiàn)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅實的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會基礎(chǔ)。因此，我們必須堅定信心，迎接挑戰(zhàn)，凝心聚力，努力開創(chuàng)鞍山“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的新局面。
三、“十四五”時期的總體要求和目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想：以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大、十九屆歷次全會和習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障與健康中國建設(shè)的重要講話精神，按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《中共遼寧省委、遼寧省人民政府貫徹落實〈中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉若干措施》（遼委發(fā)〔2021〕9號）的部署要求，堅持以人民健康為中心，進(jìn)一步深化改革、完善政策，健全機(jī)制、提升服務(wù)，不斷健全完善覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)健康鞍山戰(zhàn)略實施，不斷增強(qiáng)廣大人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為新時代鞍山全面振興、全方位振興提供有力支撐和保障。
（二）發(fā)展目標(biāo)：到2025年，覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度更加成熟定型，待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制更加健全完善，醫(yī)保管理服務(wù)各關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)持續(xù)深入推進(jìn)，協(xié)同加強(qiáng)“五個醫(yī)保”建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化，為廣大人民群眾提供更高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)。
1、建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障政策統(tǒng)一規(guī)范、制度成熟定型，各方責(zé)任更加均衡，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例分別達(dá)到在80%和70%以上，門診費(fèi)用報銷比例達(dá)到50%以上；公共服務(wù)體系更加健全，基本醫(yī)療保險參保率達(dá)到95%以上。
2、建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度的法定化程度明顯提升，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加科學(xué)、高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會“法治醫(yī)保”觀念明顯增強(qiáng)。
3、建設(shè)安全醫(yī)保。基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病返貧致貧長效機(jī)制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實、堅固。
4、建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息平臺全面建成，醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
5、建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效；以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格和采購機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更加靈敏有度，實現(xiàn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
指標(biāo) 維度 | 主要指標(biāo) | 2025年 | 指 標(biāo)屬 性 |
參保 覆蓋 | 基本醫(yī)療保險參保率（%） | >95 | 約束性 |
基金 收支 | 基本醫(yī)療保險基金收入（億元） | 收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
| 基本醫(yī)療保險基金支出（億元） | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求相適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
保障 程度 | 職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例（%） | 80 | 預(yù)期性 |
| 居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例（%） | 70 | 預(yù)期性 | |
| 重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例（%） | 70 | 預(yù)期性 | |
精細(xì) 管理 | 實行按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%） | 70 | 預(yù)期性 |
| 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） | 90 | 預(yù)期性 | |
| 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） | 85 | 預(yù)期性 | |
| 藥品集中帶量采購品種（個） | >500 | 預(yù)期性 | |
| 高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類） | >5 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì) 服務(wù) | 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率（%） | >70 | 預(yù)期性 |
| 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率（%） | 80 | 預(yù)期性 | |
| 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率（%） | 100 | 約束性 |
四、“十四五”時期主要任務(wù)
（一）完善公平適度的待遇保障機(jī)制，健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度。
1、完善覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度。進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和政策體系建設(shè)，基金分別建賬、分賬核算，待遇與繳費(fèi)掛鉤、分類保障。做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，嚴(yán)格執(zhí)行全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)用耗材目錄，規(guī)范執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項目目錄，建立健全醫(yī)保支付政策。按照國家、省統(tǒng)一部署，穩(wěn)步推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，全面梳理我市醫(yī)保各項待遇標(biāo)準(zhǔn)，在上級規(guī)定時限內(nèi)清理超出清單授權(quán)范圍的政策，執(zhí)行統(tǒng)一的基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，大力推進(jìn)公平適度保障，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用總體報銷比例分別達(dá)到80%和70%。
2、健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，推動建立防止因病致貧返貧長效機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康等部門的信息共享和工作銜接，建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍。加大財政支持力度，全面落實資助重點救助對象參保繳費(fèi)政策；健全困難群眾大病保障傾斜機(jī)制，梯次減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算。穩(wěn)步提高醫(yī)療救助水平，救助報銷比例達(dá)到70%以上。
3、完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。踐行人民至上、生命至上，落實國家、省統(tǒng)一要求，在突發(fā)疫情等緊急情況時，依據(jù)疫情醫(yī)療救治需要及時向救治機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金合理使用，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障服務(wù)的有效銜接。
4、探索建立長期護(hù)理保險制度。按照國家、省關(guān)于建立長期護(hù)理保險制度的總體部署和要求，在“十四五”時期，按照保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng)新、可持續(xù)發(fā)展的原則，探索建立適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護(hù)理保險制度政策框架，重點解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。健全長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)體系，探索引入社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)。
5、推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險、公務(wù)員補(bǔ)助等政策。支持商業(yè)保險公司依法依規(guī)開展惠民型健康保險產(chǎn)品供給，加強(qiáng)對與基本險相銜接的健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署，探索建立完善罕見病用藥保障機(jī)制。
（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。
6、落實全民參保計劃。堅持依法參保、應(yīng)保盡保，職工和城鄉(xiāng)居民依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，強(qiáng)化各級政府責(zé)任，鞏固提高參保率，力爭實現(xiàn)參保率95%以上。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，鼓勵和支持靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。有效發(fā)揮稅務(wù)部門征繳主體作用，優(yōu)化用人單位和個人繳費(fèi)流程，推廣應(yīng)用便捷化繳費(fèi)方式，實現(xiàn)參保信息互聯(lián)互通、動態(tài)更新、實時查詢，全面提升參保信息質(zhì)量。
7、完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。堅持繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。職工醫(yī)保由用人單位和個人共同繳費(fèi)，落實基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率并實行動態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由個人繳費(fèi)，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助，優(yōu)化政府補(bǔ)助與個人繳費(fèi)的結(jié)構(gòu)比例，力求控制在2：1以下。適應(yīng)平臺經(jīng)濟(jì)、共享經(jīng)濟(jì)等新經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保政策。加大各級財政對醫(yī)療救助投入力度，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
8、提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)和要求，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，配合推進(jìn)落實省級統(tǒng)籌。按照國家、省統(tǒng)一部署，建立完善與統(tǒng)籌層次相匹配的醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦服務(wù)體制。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金統(tǒng)一管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。
9、提高基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警能力。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要，探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點。加強(qiáng)基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險評估和監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，確保基金可持續(xù)運(yùn)行。
（三）完善管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。
10、完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一的醫(yī)保目錄和我省按照國家授權(quán)和相關(guān)規(guī)定調(diào)整優(yōu)化的中藥飲片、醫(yī)院制劑等藥品、醫(yī)療服務(wù)項目及醫(yī)用耗材目錄。做好國家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行，扎實推進(jìn)“雙通道”管理。嚴(yán)格執(zhí)行省統(tǒng)一的集中采購藥品、耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的導(dǎo)向性作用。
11、創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。根據(jù)本市醫(yī)保基金收支平衡情況，結(jié)合區(qū)域醫(yī)藥供給資源配置、參保人員就醫(yī)購藥需求等確定區(qū)域定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)量、分布等規(guī)模布局。簡化優(yōu)化定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議簽訂程序，將符合條件的公立和社會辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，穩(wěn)步推進(jìn)處方線上流轉(zhuǎn)、藥品配送服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。健全定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
12、深化醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立完善以按病種、病組付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。積極推進(jìn)DRG付費(fèi)，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。開展日間病房治療醫(yī)保支付，探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費(fèi);結(jié)合門診共濟(jì)和個人賬戶改革，探索完善門診付費(fèi)管理。
（四）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，堅決維護(hù)醫(yī)保基金安全。
13、改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。加強(qiáng)基金監(jiān)管隊伍建設(shè)，健全基金監(jiān)管體制機(jī)制和執(zhí)法體系，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，切實維護(hù)基金安全。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核等內(nèi)控責(zé)任，建立健全內(nèi)控制度，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。建立醫(yī)保基金監(jiān)管部門協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)配合和有效聯(lián)動，形成基金監(jiān)管工作的整體合力。積極引入社會第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，探索實行醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，強(qiáng)化社會監(jiān)督。
14、創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立基金監(jiān)督檢查常態(tài)化運(yùn)行管理機(jī)制，堅持“雙隨機(jī)、一公開”，建立健全包括日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多種形式的檢查制度。建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)在打擊欺詐騙保中的應(yīng)用。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。建立醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用監(jiān)控指標(biāo)體系和信息強(qiáng)制披露制度，遏制過度醫(yī)療行為。改進(jìn)監(jiān)管模式，強(qiáng)化事前、事中、事后全過程監(jiān)管。完善并落實欺詐騙保舉報獎勵制度，健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機(jī)制。
15、建立信用管理制度。建立醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的綜合績效考評結(jié)合起來，與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
16、保持打擊欺詐騙保行為高壓態(tài)勢。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化建設(shè)，完善醫(yī)療保障行政執(zhí)法程序，推進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化、法治化水平。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，健全“行刑銜接”工作機(jī)制，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、司法打擊和新聞宣傳等手段，加大對醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的監(jiān)管和查處力度，堅決打擊各類欺詐騙保、危害基金安全和參保群眾權(quán)益的行為，在全社會大力營造“欺詐騙保行為可恥、維護(hù)基金安全光榮”的濃厚氛圍。
（五）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，做好藥品集采和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作。
17、常態(tài)化制度化落實藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。全面落實國家和省組織的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式。完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購周轉(zhuǎn)金預(yù)付制度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時回款。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機(jī)制，認(rèn)真落實藥品和醫(yī)用耗材集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，合理分配結(jié)余留用資金，主要用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員績效，激勵其合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。
18、建立完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購動態(tài)監(jiān)測機(jī)制。推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品和醫(yī)用耗材按要求從省平臺采購。從藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多維度開展醫(yī)藥價格和藥品供應(yīng)保障信息監(jiān)測，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的供應(yīng)異常等情況做到早發(fā)現(xiàn)、早解決，切實保障藥品臨床需求。
19、建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開展調(diào)價評估，合理測算調(diào)價空間，充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。做好醫(yī)療服務(wù)價格項目標(biāo)準(zhǔn)編碼庫維護(hù)工作，加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格監(jiān)測，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（六）加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。
20、高起點推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。全面貫徹落實國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化編碼，及時做好國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布等工作，打通國家業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)維護(hù)平臺與醫(yī)保信息平臺的對接鏈路，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼實時在經(jīng)辦系統(tǒng)中自動更新。指導(dǎo)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的深度應(yīng)用，全面推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行。加強(qiáng)與人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康等部門在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化工作的銜接和合作，推動醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好地發(fā)揮作用。加大醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用力度，實現(xiàn)“一碼在手，醫(yī)保無憂”。
21、加強(qiáng)國家醫(yī)保信息平臺的維護(hù)和應(yīng)用管理工作。持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系，建立健全物理安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全等安全管理體系和云平臺、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)等運(yùn)行維護(hù)體系。以數(shù)據(jù)為核心，結(jié)合實際業(yè)務(wù)，采用大數(shù)據(jù)算法模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度的統(tǒng)計分析，做好醫(yī)保大數(shù)據(jù)的收集、挖掘、分析及測算工作，為宏觀決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。高度重視醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全，按照國家、省要求，制定網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)策略，做好數(shù)據(jù)遷移、清洗等工作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，保障信息安全。
22、健全醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)體系。根據(jù)國家、省“推進(jìn)市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理”的部署，積極穩(wěn)妥推進(jìn)我市醫(yī)保機(jī)構(gòu)垂直管理改革工作，建立健全權(quán)責(zé)明確、保障有力的醫(yī)保管理體制。大力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，將醫(yī)療保障公共服務(wù)納入政府基層公共服務(wù)平臺，進(jìn)一步完善覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)化醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)隊伍，為參保人提供方便快捷、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
23、深化醫(yī)保領(lǐng)域放管服改革。按照醫(yī)療保障公共管理服務(wù)質(zhì)量提升三年行動計劃和行風(fēng)建設(shè)的部署要求，認(rèn)真落實醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單，完善容缺受理、幫辦代辦、首問負(fù)責(zé)、一次性告知等制度，高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實現(xiàn)一窗口辦理、一單制結(jié)算、一站式服務(wù)，全面推進(jìn)窗口服務(wù)提質(zhì)增效。統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保線上辦理事項，拓展“網(wǎng)上辦”“掌上辦”醫(yī)保服務(wù)功能，加快推進(jìn)各類人群參保、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等經(jīng)辦服務(wù)事項網(wǎng)上辦理；實施“好差評”制度，接受社會監(jiān)督，將社會評價結(jié)果與員工獎懲和部門績效考核掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，不斷提高服務(wù)效率和質(zhì)量。
24、全面推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大跨省住院和門診直接結(jié)算范圍，做好門診慢特病跨省直接結(jié)算工作，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。進(jìn)一步優(yōu)化跨省異地就醫(yī)備案管理服務(wù)，精簡辦理材料，簡化辦理流程，縮短辦理時間，拓展辦理渠道，大力推廣APP、微信、電話等“不見面”備案服務(wù)。著力提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率，到2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算實現(xiàn)“應(yīng)結(jié)盡結(jié)”。
25、持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。建立與當(dāng)前醫(yī)保制度相適應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦治理體系建設(shè)，做到醫(yī)保公共服務(wù)的便捷化、均等化，探索建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化經(jīng)辦格局；加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設(shè)，著力提高醫(yī)保經(jīng)辦人員的能力素質(zhì)，打造一支與新時代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)化醫(yī)保經(jīng)辦隊伍。積極引入社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，成立醫(yī)療保障專家咨詢委員會，充分發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策咨詢及技術(shù)支撐作用；加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織的合作，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
五、保障措施
“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展任務(wù)艱巨、使命光榮，必須充分調(diào)動一切積極因素，創(chuàng)造規(guī)劃實施的必要條件和良好環(huán)境，努力確保規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)如期完成。
（一）提高政治站位，加強(qiáng)黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。全市醫(yī)療保障系統(tǒng)各級黨組織要按照“兩個確立”的要求，進(jìn)一步增強(qiáng)“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護(hù)”，牢記“國之大者”，將黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的全過程和各項具體的實際工作之中。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，加強(qiáng)對規(guī)劃實施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查，科學(xué)部署，精心組織規(guī)劃實施，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
（二）狠抓規(guī)劃實施，加強(qiáng)規(guī)劃實施監(jiān)測考核。要加強(qiáng)對規(guī)劃實施的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)，建立健全規(guī)劃實施監(jiān)測評估機(jī)制和動態(tài)調(diào)整修訂機(jī)制，組織做好年度計劃的實施工作，實現(xiàn)年度計劃和五年規(guī)劃的有效銜接；加強(qiáng)監(jiān)測分析和重點指標(biāo)的考核評估，有計劃、分階段對項目實施情況進(jìn)行跟蹤檢查，有效應(yīng)對規(guī)劃實施過程中出現(xiàn)的重大問題。
（三）完善工作機(jī)制，推動規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)落實。既要加強(qiáng)規(guī)劃管理，確保規(guī)劃有效實施和全面推進(jìn)，維護(hù)規(guī)劃的指導(dǎo)性、權(quán)威性和嚴(yán)肅性，又要完善監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動工作機(jī)制，強(qiáng)化部門聯(lián)動和協(xié)同管理，形成推動醫(yī)療保障深化改革和系統(tǒng)發(fā)展的強(qiáng)大合力，特別是在強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動”深化醫(yī)改以及打擊欺詐騙保行為等專項行動中，要切實形成部門合力，有效提升各項工作的質(zhì)量和水平。
（四）加強(qiáng)社會宣傳，營造有利于規(guī)劃實施的良好氛圍。要大力宣傳實施規(guī)劃的重大意義和規(guī)劃的主要內(nèi)容，扎實做好醫(yī)保政策解讀和服務(wù)宣傳，提高群眾政策知曉度，及時傳遞醫(yī)保改革成果和惠民政策。要廣泛聽取各方對于規(guī)劃的意見建議，凝聚社會共識，及時回應(yīng)社會關(guān)注，合理引導(dǎo)預(yù)期，充分調(diào)動各方支持配合醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動性，形成全社會關(guān)心、支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。
本規(guī)劃根據(jù)國家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《遼寧省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《鞍山市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二Ο三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》編制，主要闡明“十四五”時期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)和重大政策措施，是未來五年我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的重要指導(dǎo)性文件。
一、發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”時期，在市委、市政府的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)部門的通力協(xié)作和共同努力下，我市根據(jù)國家、省先后制定出臺的有關(guān)政策，結(jié)合本地實際，不斷健全完善以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體框架,以大病補(bǔ)充保險、公務(wù)員補(bǔ)助和醫(yī)療救助為有效輔助的社會醫(yī)療保障制度。一個“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的醫(yī)療保障體系日趨成熟，為保障改善民生，推動鞍山全面振興、全方位振興做出了積極貢獻(xiàn)，也為“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。
----職工醫(yī)保制度不斷完善。特別是針對鞍山作為傳統(tǒng)老工業(yè)基地的實際情況，克服重重困難，對全市困難企業(yè)職工和國有破產(chǎn)企業(yè)、集體困難企業(yè)退休人員實行傾斜性政策，保障了這部分特殊困難群體的基本醫(yī)保待遇，并有效解決了以鞍鋼附企為代表的廠辦大集體改革職工及退休人員的醫(yī)保接續(xù)問題和國企退休人員社會化管理問題。“十三五”期間，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險全口徑參保人數(shù)穩(wěn)定在100萬人左右，在職職工政策范圍內(nèi)住院報銷比例視醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級不同分別達(dá)到75%、80%、82%、85%（退休人員相應(yīng)增加5個百分點），基金收支總體上保持了收支平衡、運(yùn)行平穩(wěn)。
----完成原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，實現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六統(tǒng)一”，廣大城鄉(xiāng)居民的整體醫(yī)療保障待遇水平得到了顯著提升。“十三五”期間，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全口徑參保人數(shù)保持在200萬人左右，政策范圍內(nèi)住院報銷比例視醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級不同分別達(dá)到65%、70%、75%、80%，基金收支狀況良好，保持平穩(wěn)、健康運(yùn)行。
----完成了生育保險與城鎮(zhèn)基本職工醫(yī)療保險的合并實施，實現(xiàn)了“兩險”參保同步登記、征繳管理一致、基金合并運(yùn)行、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)和信息管理一體化，生育保險支付范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，并實現(xiàn)了參保職工的生育保險費(fèi)用即時結(jié)算，全市生育醫(yī)療保障待遇水平有了新的提高。
----完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和生育保險的市級統(tǒng)籌工作，做實基本醫(yī)保（生育保險）基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支，改變了以往由于統(tǒng)籌層次較低而造成的本市行政轄區(qū)內(nèi)各單獨(dú)統(tǒng)籌區(qū)政策不統(tǒng)一、待遇差距大和基金運(yùn)行風(fēng)險大等問題，實現(xiàn)了“市域內(nèi)無轉(zhuǎn)診”和“同城同待遇”，全市醫(yī)保待遇政策、基金管理實現(xiàn)統(tǒng)一，基金池進(jìn)一步做大，也進(jìn)一步提高了醫(yī)保基金的使用效率和抗風(fēng)險支付保障能力。
----啟動開展藥品集采及醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整工作。按照國家和省醫(yī)保局部署，積極組織全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與國家藥品（耗材）集采和省際聯(lián)盟集中招采工作，使藥品帶量采購常態(tài)化，諸多高值藥品和醫(yī)用耗材降價幅度明顯，讓百姓直接受益；通過動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，使全市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)更加合理。強(qiáng)化高值藥品用藥管理，建立高值藥品的供應(yīng)保障“雙通道”，健全完善談判藥品使用情況監(jiān)測機(jī)制和高值藥品供應(yīng)信息公布機(jī)制，有效減輕了患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。
----加大醫(yī)保扶貧工作力度，全面助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)役。對全市農(nóng)村建檔立卡人員、城鄉(xiāng)低保對象和特困家庭等貧困人員從參保資助到提高保障待遇水平實行了特殊傾斜政策，貧困人口應(yīng)保盡保，全市建檔立卡脫貧對象及低保人員全部參加基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)參保全覆蓋；充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助“三重”保障功能，保障待遇水平穩(wěn)步提升，有效緩解了這部分特殊困難群體因病致貧、因病返貧的問題。
----持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作，深入開展基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。“十三五”期間，我們積極配合市紀(jì)監(jiān)委等部門，并聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)督等部門，持續(xù)組織開展醫(yī)保基金清查等專項行動，以打擊欺詐騙保行為為重點，通過政策宣傳與協(xié)議處罰相結(jié)合、日常監(jiān)管與專項治理相結(jié)合、發(fā)揮醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體作用與聘請第三方監(jiān)管隊伍參與監(jiān)管相結(jié)合，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式和手段，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。2019年，我市被國家醫(yī)療保障局確定為全國醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點城市。
----全面落實“兩個確保”要求，為打贏新冠疫情防控總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)提供醫(yī)療保障。踐行人民至上、生命至上宗旨，制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好我市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的通知》等文件，全面推進(jìn)十五項政策措施，從臨時性擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，到向定點救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付周轉(zhuǎn)金；從優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，到對慢性病患者實行“長處方”報銷政策；從全力保障相關(guān)治療藥品供應(yīng)，到對確診和疑似患者開通轉(zhuǎn)診“綠色通道”；從大力推行“網(wǎng)上辦”、“電話辦”、“郵寄辦”等不見面辦理方式，到對企業(yè)實行階段性“減半征收”政策和緩繳政策，打出了一套綜合保障的“組合拳”，為抗擊疫情和推進(jìn)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
二、面臨形勢
盡管“十三五”時期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得了長足的進(jìn)步，我們也要清醒地看到，當(dāng)前鞍山已進(jìn)入深度老齡化階段，是全國人口老齡化問題較為嚴(yán)重的地區(qū)之一，我市職工醫(yī)保撫養(yǎng)比大大低于全國和全省平均水平。從基金收入情況看，進(jìn)一步推動參保擴(kuò)面的空間有限，基金收入增幅持續(xù)放緩；而從基金支出情況看，群眾醫(yī)療需求特別是老年群體的醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢，加上醫(yī)療領(lǐng)域各種新設(shè)備、新技術(shù)、新材料、新藥品的加速發(fā)展和應(yīng)用，在提高生命健康保障水平的同時也刺激了醫(yī)療消費(fèi)的增長，導(dǎo)致醫(yī)保基金的收支矛盾日益突出，給醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行帶來較大的壓力。同時，醫(yī)療保障改革涉及利益主體多、管理鏈條長，利益平衡難度加大，改革阻力也將更大；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保、過度醫(yī)療等違法違規(guī)問題屢禁不止，基金監(jiān)管的形勢復(fù)雜、難度增加；此外，多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展還不夠平衡和充分，商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助與基本醫(yī)保的銜接互助功能發(fā)揮不足；信息化建設(shè)資金缺乏與技術(shù)力量不足的問題并存，做好新醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺上線后的“后半篇文章”仍需要下大功夫。面對繁重的工作任務(wù)和更高的工作要求，基層醫(yī)保部門的管理體制尚未理順，人員力量捉襟見肘，服務(wù)能力和手段存在明顯不足。這些問題，在一定程度上制約了醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。
在正視困難和問題的同時，我們更要看到，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展事關(guān)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展全局和民生福祉，是社會保障體系中的重要一環(huán)，是全面建成小康社會和實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的必然要求，也是全體人民共享改革發(fā)展成果的基本途徑和重要制度安排。“十四五”時期是我國全面建成小康社會的鞏固期，也是實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵期，困難與挑戰(zhàn)并存，風(fēng)險和機(jī)遇同在。人民群眾對美好生活的無限向往激發(fā)了多層次、多樣化的健康需求，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了更為廣闊的空間；醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的組建和職能的整合，為實現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化提供了有力的組織保障；《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了未來5—10年醫(yī)療保障制度改革的思路、目標(biāo)和主要任務(wù)，為“十四五”時期深化醫(yī)療保障制度改革、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系指明了方向和路徑；新時代鞍山全面振興、全方位振興取得的巨大成效，為實現(xiàn)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅實的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會基礎(chǔ)。因此，我們必須堅定信心，迎接挑戰(zhàn)，凝心聚力，努力開創(chuàng)鞍山“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的新局面。
三、“十四五”時期的總體要求和目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想：以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大、十九屆歷次全會和習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障與健康中國建設(shè)的重要講話精神，按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《中共遼寧省委、遼寧省人民政府貫徹落實〈中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉若干措施》（遼委發(fā)〔2021〕9號）的部署要求，堅持以人民健康為中心，進(jìn)一步深化改革、完善政策，健全機(jī)制、提升服務(wù)，不斷健全完善覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)健康鞍山戰(zhàn)略實施，不斷增強(qiáng)廣大人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為新時代鞍山全面振興、全方位振興提供有力支撐和保障。
（二）發(fā)展目標(biāo)：到2025年，覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度更加成熟定型，待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制更加健全完善，醫(yī)保管理服務(wù)各關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)持續(xù)深入推進(jìn)，協(xié)同加強(qiáng)“五個醫(yī)保”建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化，為廣大人民群眾提供更高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)。
1、建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障政策統(tǒng)一規(guī)范、制度成熟定型，各方責(zé)任更加均衡，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例分別達(dá)到在80%和70%以上，門診費(fèi)用報銷比例達(dá)到50%以上；公共服務(wù)體系更加健全，基本醫(yī)療保險參保率達(dá)到95%以上。
2、建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度的法定化程度明顯提升，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加科學(xué)、高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會“法治醫(yī)保”觀念明顯增強(qiáng)。
3、建設(shè)安全醫(yī)保。基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病返貧致貧長效機(jī)制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實、堅固。
4、建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息平臺全面建成，醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
5、建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效；以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格和采購機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更加靈敏有度，實現(xiàn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
指標(biāo) 維度 | 主要指標(biāo) | 2025年 | 指 標(biāo)屬 性 |
參保 覆蓋 | 基本醫(yī)療保險參保率（%） | >95 | 約束性 |
基金 收支 | 基本醫(yī)療保險基金收入（億元） | 收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
| 基本醫(yī)療保險基金支出（億元） | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求相適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
保障 程度 | 職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例（%） | 80 | 預(yù)期性 |
| 居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例（%） | 70 | 預(yù)期性 | |
| 重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例（%） | 70 | 預(yù)期性 | |
精細(xì) 管理 | 實行按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%） | 70 | 預(yù)期性 |
| 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） | 90 | 預(yù)期性 | |
| 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） | 85 | 預(yù)期性 | |
| 藥品集中帶量采購品種（個） | >500 | 預(yù)期性 | |
| 高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類） | >5 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì) 服務(wù) | 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率（%） | >70 | 預(yù)期性 |
| 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率（%） | 80 | 預(yù)期性 | |
| 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率（%） | 100 | 約束性 |
四、“十四五”時期主要任務(wù)
（一）完善公平適度的待遇保障機(jī)制，健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度。
1、完善覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度。進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和政策體系建設(shè)，基金分別建賬、分賬核算，待遇與繳費(fèi)掛鉤、分類保障。做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，嚴(yán)格執(zhí)行全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)用耗材目錄，規(guī)范執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項目目錄，建立健全醫(yī)保支付政策。按照國家、省統(tǒng)一部署，穩(wěn)步推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，全面梳理我市醫(yī)保各項待遇標(biāo)準(zhǔn)，在上級規(guī)定時限內(nèi)清理超出清單授權(quán)范圍的政策，執(zhí)行統(tǒng)一的基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，大力推進(jìn)公平適度保障，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用總體報銷比例分別達(dá)到80%和70%。
2、健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，推動建立防止因病致貧返貧長效機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康等部門的信息共享和工作銜接，建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍。加大財政支持力度，全面落實資助重點救助對象參保繳費(fèi)政策；健全困難群眾大病保障傾斜機(jī)制，梯次減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算。穩(wěn)步提高醫(yī)療救助水平，救助報銷比例達(dá)到70%以上。
3、完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。踐行人民至上、生命至上，落實國家、省統(tǒng)一要求，在突發(fā)疫情等緊急情況時，依據(jù)疫情醫(yī)療救治需要及時向救治機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金合理使用，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障服務(wù)的有效銜接。
4、探索建立長期護(hù)理保險制度。按照國家、省關(guān)于建立長期護(hù)理保險制度的總體部署和要求，在“十四五”時期，按照保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng)新、可持續(xù)發(fā)展的原則，探索建立適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護(hù)理保險制度政策框架，重點解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。健全長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)體系，探索引入社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)。
5、推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險、公務(wù)員補(bǔ)助等政策。支持商業(yè)保險公司依法依規(guī)開展惠民型健康保險產(chǎn)品供給，加強(qiáng)對與基本險相銜接的健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署，探索建立完善罕見病用藥保障機(jī)制。
（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。
6、落實全民參保計劃。堅持依法參保、應(yīng)保盡保，職工和城鄉(xiāng)居民依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，強(qiáng)化各級政府責(zé)任，鞏固提高參保率，力爭實現(xiàn)參保率95%以上。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，鼓勵和支持靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。有效發(fā)揮稅務(wù)部門征繳主體作用，優(yōu)化用人單位和個人繳費(fèi)流程，推廣應(yīng)用便捷化繳費(fèi)方式，實現(xiàn)參保信息互聯(lián)互通、動態(tài)更新、實時查詢，全面提升參保信息質(zhì)量。
7、完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。堅持繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。職工醫(yī)保由用人單位和個人共同繳費(fèi)，落實基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率并實行動態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由個人繳費(fèi)，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助，優(yōu)化政府補(bǔ)助與個人繳費(fèi)的結(jié)構(gòu)比例，力求控制在2：1以下。適應(yīng)平臺經(jīng)濟(jì)、共享經(jīng)濟(jì)等新經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保政策。加大各級財政對醫(yī)療救助投入力度，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
8、提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)和要求，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，配合推進(jìn)落實省級統(tǒng)籌。按照國家、省統(tǒng)一部署，建立完善與統(tǒng)籌層次相匹配的醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦服務(wù)體制。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金統(tǒng)一管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。
9、提高基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警能力。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要，探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點。加強(qiáng)基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險評估和監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，確保基金可持續(xù)運(yùn)行。
（三）完善管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。
10、完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一的醫(yī)保目錄和我省按照國家授權(quán)和相關(guān)規(guī)定調(diào)整優(yōu)化的中藥飲片、醫(yī)院制劑等藥品、醫(yī)療服務(wù)項目及醫(yī)用耗材目錄。做好國家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行，扎實推進(jìn)“雙通道”管理。嚴(yán)格執(zhí)行省統(tǒng)一的集中采購藥品、耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的導(dǎo)向性作用。
11、創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。根據(jù)本市醫(yī)保基金收支平衡情況，結(jié)合區(qū)域醫(yī)藥供給資源配置、參保人員就醫(yī)購藥需求等確定區(qū)域定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)量、分布等規(guī)模布局。簡化優(yōu)化定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議簽訂程序，將符合條件的公立和社會辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，穩(wěn)步推進(jìn)處方線上流轉(zhuǎn)、藥品配送服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。健全定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
12、深化醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立完善以按病種、病組付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。積極推進(jìn)DRG付費(fèi)，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。開展日間病房治療醫(yī)保支付，探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費(fèi);結(jié)合門診共濟(jì)和個人賬戶改革，探索完善門診付費(fèi)管理。
（四）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，堅決維護(hù)醫(yī)保基金安全。
13、改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。加強(qiáng)基金監(jiān)管隊伍建設(shè)，健全基金監(jiān)管體制機(jī)制和執(zhí)法體系，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，切實維護(hù)基金安全。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核等內(nèi)控責(zé)任，建立健全內(nèi)控制度，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。建立醫(yī)保基金監(jiān)管部門協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)配合和有效聯(lián)動，形成基金監(jiān)管工作的整體合力。積極引入社會第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，探索實行醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，強(qiáng)化社會監(jiān)督。
14、創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立基金監(jiān)督檢查常態(tài)化運(yùn)行管理機(jī)制，堅持“雙隨機(jī)、一公開”，建立健全包括日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多種形式的檢查制度。建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)在打擊欺詐騙保中的應(yīng)用。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。建立醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用監(jiān)控指標(biāo)體系和信息強(qiáng)制披露制度，遏制過度醫(yī)療行為。改進(jìn)監(jiān)管模式，強(qiáng)化事前、事中、事后全過程監(jiān)管。完善并落實欺詐騙保舉報獎勵制度，健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機(jī)制。
15、建立信用管理制度。建立醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的綜合績效考評結(jié)合起來，與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
16、保持打擊欺詐騙保行為高壓態(tài)勢。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化建設(shè)，完善醫(yī)療保障行政執(zhí)法程序，推進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化、法治化水平。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，健全“行刑銜接”工作機(jī)制，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、司法打擊和新聞宣傳等手段，加大對醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的監(jiān)管和查處力度，堅決打擊各類欺詐騙保、危害基金安全和參保群眾權(quán)益的行為，在全社會大力營造“欺詐騙保行為可恥、維護(hù)基金安全光榮”的濃厚氛圍。
（五）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，做好藥品集采和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作。
17、常態(tài)化制度化落實藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。全面落實國家和省組織的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式。完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購周轉(zhuǎn)金預(yù)付制度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時回款。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機(jī)制，認(rèn)真落實藥品和醫(yī)用耗材集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，合理分配結(jié)余留用資金，主要用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員績效，激勵其合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。
18、建立完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購動態(tài)監(jiān)測機(jī)制。推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品和醫(yī)用耗材按要求從省平臺采購。從藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多維度開展醫(yī)藥價格和藥品供應(yīng)保障信息監(jiān)測，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的供應(yīng)異常等情況做到早發(fā)現(xiàn)、早解決，切實保障藥品臨床需求。
19、建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開展調(diào)價評估，合理測算調(diào)價空間，充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。做好醫(yī)療服務(wù)價格項目標(biāo)準(zhǔn)編碼庫維護(hù)工作，加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格監(jiān)測，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（六）加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。
20、高起點推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。全面貫徹落實國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化編碼，及時做好國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布等工作，打通國家業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)維護(hù)平臺與醫(yī)保信息平臺的對接鏈路，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼實時在經(jīng)辦系統(tǒng)中自動更新。指導(dǎo)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的深度應(yīng)用，全面推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行。加強(qiáng)與人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康等部門在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化工作的銜接和合作，推動醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好地發(fā)揮作用。加大醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用力度，實現(xiàn)“一碼在手，醫(yī)保無憂”。
21、加強(qiáng)國家醫(yī)保信息平臺的維護(hù)和應(yīng)用管理工作。持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系，建立健全物理安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全等安全管理體系和云平臺、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)等運(yùn)行維護(hù)體系。以數(shù)據(jù)為核心，結(jié)合實際業(yè)務(wù)，采用大數(shù)據(jù)算法模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度的統(tǒng)計分析，做好醫(yī)保大數(shù)據(jù)的收集、挖掘、分析及測算工作，為宏觀決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。高度重視醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全，按照國家、省要求，制定網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)策略，做好數(shù)據(jù)遷移、清洗等工作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，保障信息安全。
22、健全醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)體系。根據(jù)國家、省“推進(jìn)市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理”的部署，積極穩(wěn)妥推進(jìn)我市醫(yī)保機(jī)構(gòu)垂直管理改革工作，建立健全權(quán)責(zé)明確、保障有力的醫(yī)保管理體制。大力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，將醫(yī)療保障公共服務(wù)納入政府基層公共服務(wù)平臺，進(jìn)一步完善覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)化醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)隊伍，為參保人提供方便快捷、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
23、深化醫(yī)保領(lǐng)域放管服改革。按照醫(yī)療保障公共管理服務(wù)質(zhì)量提升三年行動計劃和行風(fēng)建設(shè)的部署要求，認(rèn)真落實醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單，完善容缺受理、幫辦代辦、首問負(fù)責(zé)、一次性告知等制度，高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實現(xiàn)一窗口辦理、一單制結(jié)算、一站式服務(wù)，全面推進(jìn)窗口服務(wù)提質(zhì)增效。統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保線上辦理事項，拓展“網(wǎng)上辦”“掌上辦”醫(yī)保服務(wù)功能，加快推進(jìn)各類人群參保、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等經(jīng)辦服務(wù)事項網(wǎng)上辦理；實施“好差評”制度，接受社會監(jiān)督，將社會評價結(jié)果與員工獎懲和部門績效考核掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，不斷提高服務(wù)效率和質(zhì)量。
24、全面推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大跨省住院和門診直接結(jié)算范圍，做好門診慢特病跨省直接結(jié)算工作，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。進(jìn)一步優(yōu)化跨省異地就醫(yī)備案管理服務(wù)，精簡辦理材料，簡化辦理流程，縮短辦理時間，拓展辦理渠道，大力推廣APP、微信、電話等“不見面”備案服務(wù)。著力提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率，到2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算實現(xiàn)“應(yīng)結(jié)盡結(jié)”。
25、持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。建立與當(dāng)前醫(yī)保制度相適應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦治理體系建設(shè)，做到醫(yī)保公共服務(wù)的便捷化、均等化，探索建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化經(jīng)辦格局；加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設(shè)，著力提高醫(yī)保經(jīng)辦人員的能力素質(zhì)，打造一支與新時代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)化醫(yī)保經(jīng)辦隊伍。積極引入社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，成立醫(yī)療保障專家咨詢委員會，充分發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策咨詢及技術(shù)支撐作用；加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織的合作，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
五、保障措施
“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展任務(wù)艱巨、使命光榮，必須充分調(diào)動一切積極因素，創(chuàng)造規(guī)劃實施的必要條件和良好環(huán)境，努力確保規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)如期完成。
（一）提高政治站位，加強(qiáng)黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。全市醫(yī)療保障系統(tǒng)各級黨組織要按照“兩個確立”的要求，進(jìn)一步增強(qiáng)“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護(hù)”，牢記“國之大者”，將黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的全過程和各項具體的實際工作之中。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，加強(qiáng)對規(guī)劃實施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查，科學(xué)部署，精心組織規(guī)劃實施，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
（二）狠抓規(guī)劃實施，加強(qiáng)規(guī)劃實施監(jiān)測考核。要加強(qiáng)對規(guī)劃實施的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)，建立健全規(guī)劃實施監(jiān)測評估機(jī)制和動態(tài)調(diào)整修訂機(jī)制，組織做好年度計劃的實施工作，實現(xiàn)年度計劃和五年規(guī)劃的有效銜接；加強(qiáng)監(jiān)測分析和重點指標(biāo)的考核評估，有計劃、分階段對項目實施情況進(jìn)行跟蹤檢查，有效應(yīng)對規(guī)劃實施過程中出現(xiàn)的重大問題。
（三）完善工作機(jī)制，推動規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)落實。既要加強(qiáng)規(guī)劃管理，確保規(guī)劃有效實施和全面推進(jìn)，維護(hù)規(guī)劃的指導(dǎo)性、權(quán)威性和嚴(yán)肅性，又要完善監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動工作機(jī)制，強(qiáng)化部門聯(lián)動和協(xié)同管理，形成推動醫(yī)療保障深化改革和系統(tǒng)發(fā)展的強(qiáng)大合力，特別是在強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動”深化醫(yī)改以及打擊欺詐騙保行為等專項行動中，要切實形成部門合力，有效提升各項工作的質(zhì)量和水平。
（四）加強(qiáng)社會宣傳，營造有利于規(guī)劃實施的良好氛圍。要大力宣傳實施規(guī)劃的重大意義和規(guī)劃的主要內(nèi)容，扎實做好醫(yī)保政策解讀和服務(wù)宣傳，提高群眾政策知曉度，及時傳遞醫(yī)保改革成果和惠民政策。要廣泛聽取各方對于規(guī)劃的意見建議，凝聚社會共識，及時回應(yīng)社會關(guān)注，合理引導(dǎo)預(yù)期，充分調(diào)動各方支持配合醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動性，形成全社會關(guān)心、支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。