各縣（市）區人民政府，各開發區管委會，市政府各部門，各有關單位：
《鞍山市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
鞍山市人民政府辦公室
2022年7月11日
（此件公開發布）
鞍山市建立健全職工基本醫療保險
門診共濟保障機制實施方案
為貫徹落實國務院、省政府關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的有關文件精神和工作安排部署，進一步完善我市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人門診保障問題，結合鞍山實際，制定本實施方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》 （中發〔2020〕5號）和省委、省政府《貫徹落實<中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見>若干措施》 （遼委發〔2021〕9號）精神，根據《遼寧省人民政府辦公廳關于建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》 （遼政辦發〔2021〕39號），按照既盡力而為又量力而行的要求，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，強化基本醫療保險互助共濟功能，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，推動醫療保障制度更加公平、更可持續發展。
二、基本原則
（一）堅持保障基本、動態調整。門診共濟保障待遇應與我市經濟社會發展水平和城鄉居民實際生活水平相適應，在保障基本醫療需求的基礎上，結合醫保基金收支情況，適時適度提高保障待遇水平，使參保人員分享醫保改革紅利。
（二）堅持平穩過渡、有序推進。做好門診共濟保障機制建立前后各項工作的銜接矛盾排查工作，妥善處理機制建立初期及制度運行后面臨的各類問題，科學制定工作預案和計劃，切實維護參保人員權益，確保新制度平穩入軌運行。
（三）堅持系統規劃、統籌實施。將實施職工醫保普通門診統籌、改進個人賬戶計入辦法與健全基本醫療保險體系同步規劃、同步推進，完善基本醫療保險各項配套政策措施；同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度，逐步提高保障水平。
（四）堅持部門聯動，信息共享。把建立健全普通門診統籌政策、完善基本醫療保障制度納入“健康鞍山”建設發展的總體規劃和制度體系，推進建立數據共享機制，暢通部門之間溝通協調渠道，切實提升參保人經辦事項的便捷性。
三、工作安排
（一）建立職工醫保普通門診統籌機制。
2022年底前，建立職工醫保普通門診統籌機制。將我市職工醫保全體參保人（含靈活就業醫保人員、單建統籌人員）在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內醫療費用納入統籌基金支付范圍。
自然年度內，職工醫保普通門診起付標準原則上不低于300元，政策范圍內支付比例不低于50%，按照不同等級和類型的定點醫藥機構實行差異化設置，適當向基層醫療機構和傳染病、精神疾病等專科定點醫療機構傾斜，待遇支付適當向退休人員傾斜。普通門診職工醫保統籌基金年度最高支付限額不低于3000元。
普通門診統籌費用不計入我市基本醫保統籌基金年度最高支付限額，不納入職工大額醫療補助（職工超限額補充醫療保險）支付范圍。
（二）探索拓展門診統籌保障服務。
門診統籌實行定點就醫管理。我市行政區域內符合準入條件的定點醫療機構可向醫保經辦機構主動申請成為普通門診統籌定點醫療機構。落實分級診療工作要求及各級醫療機構功能定位，優先將提供常見病、多發病門診診療的定點醫療機構納入普通門診統籌定點范圍，結合門診費用醫保支付方式改革，逐步擴展普通門診統籌定點范圍。
支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，推進定點醫療機構門診就醫信息與定點零售藥店藥方購藥的信息共享。實現處方流轉后，探索將符合準入條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，充分發揮定點零售藥店便民、可及作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。推進定點醫藥機構的藥品、醫用耗材和診療服務價格的規范化、科學化管理。穩步推進門診費用異地就醫直接結算。
（三）改進個人賬戶計入辦法。
改進職工醫保個人賬戶制度與建立職工醫保普通門診統籌機制同步推進。
改革后，用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。享受統賬結合待遇的在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數2%計入；享受統賬結合待遇的退休職工個人賬戶按照定額劃入，劃入額度為實施改革當年我市全口徑基本養老金月平均水平的2%。
參加靈活就業人員醫保和按照有關規定享受單建統籌職工醫保的在職職工、退休人員，繼續不建立個人賬戶但可享受職工醫保門診統籌待遇，其繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
（四）拓寬個人賬戶使用范圍。
健全個人賬戶使用管理辦法，拓寬個人賬戶支付范圍，有效盤活個人賬戶沉淀基金。
改革后，個人賬戶資金可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的個人負擔醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的個人負擔費用。同時，推進實施個人賬戶資金用于支付本人、配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險或與基本醫療保險相銜接的非理財性質商業補充醫療保險等個人承擔的費用。個人賬戶不得用于公共衛生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
（五）規范門診慢特病管理。
以建立全省統一的門診慢特病保障機制為契機，貫徹落實全省統一的門診慢特病準入標準、支付比例、病種限額及待遇時限等。
進一步健全完善我市門診慢特病政策，結合我市醫保統籌基金收支結余情況和居民疾病譜變化情況，以省門診慢特病病種庫為框架，適時調整我市門診慢特病病種范圍。同時，進一步規范門診慢特病的支付范圍，將門診發生的與病種診療相關的檢查化驗、藥品以及醫用耗材等醫療費用納入門診慢特病保障范圍。統籌做好門診慢特病、普通門診和門診使用特殊藥品等政策的區分和銜接，合理確定職工醫保、城鄉居民醫保兩個險種的待遇水平。同時，隨著門診共濟保障水平的不斷提高，逐步推進由病種保障向費用保障過渡。
（六）完善門診統籌付費方式。
逐步完善與門診共濟保障相適應的醫保統籌付費模式，探索實施多元化的門診統籌支付方式。
對普通門診服務，在按項目付費為主的基礎上，積極探索實施門診病例分組付費、點數法付費及門診統籌簽約人頭付費等多種支付方式；對基層醫療服務，深入探索結合落實家庭醫生簽約服務付費機制，加強常見病、慢性病管理。按照國家、省有關規定，嚴格落實全省統一的醫保藥品支付標準，引導定點醫藥機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。依托國家醫療保障信息平臺，加強門診費用數據采集、統計和分析，為動態調整門診統籌待遇和完善門診付費方式奠定基礎。
（七）加強監督管理。
建立健全與普通門診統籌制度相適應的醫保監管體系，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金安全穩定運行。
嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。全面加強醫保行政監管和經辦稽核，強化對門診費用的醫保大數據智能監控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，加大對過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等違法違規問題的查處力度，確保基金安全高效、合理合規使用。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。各級醫保部門通過準入和退出、績效考核、信用評估等評價機制，強化對定點醫藥機構協議管理和門診統籌醫師備案管理，引導定點醫藥機構及其備案醫師提供規范診療行為和用藥保障服務。
四、保障措施
（一）加強組織領導。建立職工醫保門診共濟保障機制是我市醫療保障制度建設的重大改革，政策性強，涉及面廣，社會影響力大，直接關系到廣大在職職工和退休職工切身利益。各地區、各有關部門要高度重視，切實加強組織領導，指派專人負責，落實工作責任，建立暢通高效的溝通協調機制和應急響應機制，確保各項改革平穩有序實施。
（二）完善配套政策。建立職工醫保門診共濟保障機制是健全完善基本醫療保障制度體系的重要舉措，要以貫徹實施本方案為契機，進一步制定出臺實施細則等配套政策措施，進一步完善涵蓋普通門診、門診慢特病、住院等醫療類別的基本醫療保險制度，通過醫療保障政策的動態調整和制度完善，全面提高廣大參保人的醫療保障待遇水平。
（三）強化部門協同。醫療保障部門要牽頭做好建立職工醫保門診共濟保障機制相關工作，逐步完善相關配套醫保政策，及時更新完善相應的醫保信息管理和服務系統，開展好日常的醫保經辦業務；衛生健康部門要加強對醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，為參保人提供優質醫療服務；財政部門要做好醫保基金使用的監管工作，配合醫保部門及時結算定點醫藥機構門診費用；人力資源社會保障部門要做好社會保險相關信息共享等工作，及時提供本市全口徑退休人員基本養老保險平均水平等相關數據；市場監管部門要加強相關藥品流通環節監管，嚴厲打擊非法收售、倒賣藥品等違法行為。
（四）注重宣傳引導。各地區、各有關部門要高度重視宣傳工作，把握正確輿論導向。要注重創新宣傳方式，豐富宣傳手段，采取老百姓喜聞樂見、通俗易懂的方式將建立門診共濟保障機制、改進個人賬戶計入辦法等改革的目的、意義和重要作用進行廣泛深入的宣傳，提高參保人的政策知曉度。要建立輿情監測和處置機制，積極關注輿情反饋，主動回應群眾關切，營造良好社會氛圍。
