上期“醫保熱點”專欄，我們介紹了什么是基本醫療保險及其種類、職工醫保與居民醫保的不同和個體勞動者參保的有關政策，接下來我們將從幾個常見的概念入手，講一講關于醫保你應該知道和了解的一些常識。
關于“門檻費”
參加職工醫保或城鄉居民醫保且有過就醫經歷的人都知道，醫保結算報銷時，通常會有數額不等的“門檻費”。那么，什么是“門檻費”？為什么要設“門檻費”呢？
所謂“門檻費”，規范的說法應該是基本醫療保險統籌基金支付參保人員醫療費的“起付標準”。按照“權利與義務對等”和“風險分擔”的保險制度原則，參保人員在定點醫藥機構實際發生的屬于基本醫療保險基金支付范圍內的醫療費，自己要先承擔一部分后，醫保基金才按規定比例支付。這個“個人先負擔的醫療費數額標準”，就是醫保基金支付參保人員醫療費的“起付標準”，也就是老百姓通常所說的“門檻費”，這個“門檻費”以上的合規費用由醫保基金按規定比例支付，“門檻費”以下的合規醫療費則要由參保人個人負擔。
一般而言，起付標準也就是“門檻費”的高低主要與醫院的等級以及選擇門診或住院的就醫治療方式有關。一般說來，住院的起付標準要高于門診起付標準；從醫院的等級來看，一級及以下醫院的起付標準最低，三級及以上醫院的起付標準最高。
為什么要設“門檻費”？主要有以下幾個方面的原因：
◇起付標準以下的醫療費用由病人自負，增強了參保人員的費用意識，有利于減少醫保基金的浪費。
◇小額（起付標準以下）費用由被參保人自負，節省的資金有利于更好地保障高額醫療費用帶來的疾病風險。
◇設定住院治療的起付標準高于門診治療，可以對降低標準入院、小病大養等浪費醫保基金的行為從經濟上進行有效約束。
◇根據醫院等級設置不同的起付標準，有利于引導參保患者根據病情選擇醫療機構，小病、普通的常見病盡量在基層醫療機構解決，大病、疑難雜癥再到三級三甲醫院就診，逐步實現分級就醫，構建“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”的分級診療體系，這才最終有利于維護廣大人民群眾的身體健康。
需要說明一點的是，“門檻費”也是參保人實際發生的醫療費用，不是醫藥機構或醫保部門額外收取的，只不過這筆費用按規定需要參保人個人先行負擔。
關于“封頂線”
所謂“封頂線”，規范的說法應該是基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額。目前，我市職工醫保和城鄉居民醫保的年度最高支付限額為6萬元。那么，現在很多得了大病重患的患者醫療費用超過了6萬元甚至高達十幾萬、幾十萬元怎么辦？別擔心，還有大病保險為你分擔。
依據最近出臺的《國家醫療保障待遇清單（2020年版）》，我們國家的醫療保障制度除了職工醫保和城鄉居民醫保這兩項基本醫療保險制度之外，還有兩種補充醫療保險制度：1.城鄉居民大病保險：對居民醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。2.職工大額醫療費用補助（我市職工超限額補充醫療保險）：對參保職工發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。另外，對于城鄉低保等特殊困難群體，我們國家還建立了醫療救助制度，不僅對救助對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予資助，而且對救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規定的自付醫療費用給予醫療救助。
關于我市職工超限額補充醫療保險和城鄉居民大病保險的有關政策及經辦服務情況，“醫保熱點”專欄此前曾以《參保人得了大病怎么辦？別怕，大病保險有保障》為題先后兩期做過專門介紹，這里就不再重復了。需要進一步了解這方面相關知識，可登錄鞍山云或“鞍山醫保”公眾號查詢。
上期“醫保熱點”專欄，我們介紹了什么是基本醫療保險及其種類、職工醫保與居民醫保的不同和個體勞動者參保的有關政策，接下來我們將從幾個常見的概念入手，講一講關于醫保你應該知道和了解的一些常識。
關于“門檻費”
參加職工醫保或城鄉居民醫保且有過就醫經歷的人都知道，醫保結算報銷時，通常會有數額不等的“門檻費”。那么，什么是“門檻費”？為什么要設“門檻費”呢？
所謂“門檻費”，規范的說法應該是基本醫療保險統籌基金支付參保人員醫療費的“起付標準”。按照“權利與義務對等”和“風險分擔”的保險制度原則，參保人員在定點醫藥機構實際發生的屬于基本醫療保險基金支付范圍內的醫療費，自己要先承擔一部分后，醫保基金才按規定比例支付。這個“個人先負擔的醫療費數額標準”，就是醫保基金支付參保人員醫療費的“起付標準”，也就是老百姓通常所說的“門檻費”，這個“門檻費”以上的合規費用由醫保基金按規定比例支付，“門檻費”以下的合規醫療費則要由參保人個人負擔。
一般而言，起付標準也就是“門檻費”的高低主要與醫院的等級以及選擇門診或住院的就醫治療方式有關。一般說來，住院的起付標準要高于門診起付標準；從醫院的等級來看，一級及以下醫院的起付標準最低，三級及以上醫院的起付標準最高。
為什么要設“門檻費”？主要有以下幾個方面的原因：
◇起付標準以下的醫療費用由病人自負，增強了參保人員的費用意識，有利于減少醫保基金的浪費。
◇小額（起付標準以下）費用由被參保人自負，節省的資金有利于更好地保障高額醫療費用帶來的疾病風險。
◇設定住院治療的起付標準高于門診治療，可以對降低標準入院、小病大養等浪費醫保基金的行為從經濟上進行有效約束。
◇根據醫院等級設置不同的起付標準，有利于引導參保患者根據病情選擇醫療機構，小病、普通的常見病盡量在基層醫療機構解決，大病、疑難雜癥再到三級三甲醫院就診，逐步實現分級就醫，構建“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”的分級診療體系，這才最終有利于維護廣大人民群眾的身體健康。
需要說明一點的是，“門檻費”也是參保人實際發生的醫療費用，不是醫藥機構或醫保部門額外收取的，只不過這筆費用按規定需要參保人個人先行負擔。
關于“封頂線”
所謂“封頂線”，規范的說法應該是基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額。目前，我市職工醫保和城鄉居民醫保的年度最高支付限額為6萬元。那么，現在很多得了大病重患的患者醫療費用超過了6萬元甚至高達十幾萬、幾十萬元怎么辦？別擔心，還有大病保險為你分擔。
依據最近出臺的《國家醫療保障待遇清單（2020年版）》，我們國家的醫療保障制度除了職工醫保和城鄉居民醫保這兩項基本醫療保險制度之外，還有兩種補充醫療保險制度：1.城鄉居民大病保險：對居民醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。2.職工大額醫療費用補助（我市職工超限額補充醫療保險）：對參保職工發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。另外，對于城鄉低保等特殊困難群體，我們國家還建立了醫療救助制度，不僅對救助對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予資助，而且對救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規定的自付醫療費用給予醫療救助。
關于我市職工超限額補充醫療保險和城鄉居民大病保險的有關政策及經辦服務情況，“醫保熱點”專欄此前曾以《參保人得了大病怎么辦？別怕，大病保險有保障》為題先后兩期做過專門介紹，這里就不再重復了。需要進一步了解這方面相關知識，可登錄鞍山云或“鞍山醫保”公眾號查詢。