前兩期“醫(yī)保熱點(diǎn)”專欄結(jié)合幾個(gè)案例，詳細(xì)解讀了醫(yī)保不給報(bào)銷的六種情況。那么，屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)保是否就全額予以報(bào)銷呢？本期“醫(yī)保熱點(diǎn)”，市醫(yī)療保障局對(duì)此進(jìn)行深度解讀。
在回答這個(gè)問題之前，我們先來了解一下什么是“醫(yī)保目錄”。所謂“醫(yī)保目錄”是指國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍（俗稱“三大目錄”），其目的：一是為了保障參保人員基本醫(yī)療需求；二是為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理。這里需要注意的有兩點(diǎn)：①保障參保人員基本醫(yī)療需求，并不是滿足參保人的全部醫(yī)療需要，也就是說參保人員在就醫(yī)時(shí)個(gè)人是需要承擔(dān)一定的費(fèi)用的。這是醫(yī)療保險(xiǎn)與傳統(tǒng)的“公費(fèi)醫(yī)療”以及所謂“免費(fèi)醫(yī)療”的一個(gè)本質(zhì)上的區(qū)別，也是與我們國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的定位——“基本”——二字相一致的；②規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療管理，意味著醫(yī)院在為參保患者治療使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，須遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，也就是說要受到一定的限定，并且必須符合有關(guān)要求。
以藥品目錄為例。我們國家醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲、乙兩類。“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價(jià)格或治療費(fèi)用較低的藥品。參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)辦法支付。“乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價(jià)格或治療費(fèi)用略高的藥品。參保人使用這類藥品時(shí)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的分擔(dān)辦法支付。國家規(guī)定：“乙類藥品”個(gè)人先行自付的比例由省級(jí)或統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。我市“乙類藥品”個(gè)人先行自付比例為15%。
舉個(gè)簡單的例子：某參保人為本市在職職工，他在我市某三甲醫(yī)院看病，假設(shè)其使用的某“甲類藥品”價(jià)格為100元的話，那么醫(yī)保支付100×75%=75元，個(gè)人需承擔(dān)25元；假設(shè)其使用的是某“乙類藥品”，價(jià)格同樣為100元的話，那么須扣除個(gè)人先行自付部分，即100×15%=15元，醫(yī)保支付（100-15）×75%=63.75元，個(gè)人需承擔(dān)36.25元。
另外，按照國家、省統(tǒng)一規(guī)定，協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品等高值藥品納入“乙類藥品”管理，個(gè)人先行自付比例為30%。高值藥品的相關(guān)報(bào)銷政策，此前“醫(yī)保熱點(diǎn)”專欄已做過專門介紹，這里就不再重復(fù)了。
根據(jù)我們國家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，參保人在使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生費(fèi)用時(shí)，須符合下列條件，方可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：（一）以疾病診斷或治療為目的；（二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；（三）由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供，急救、搶救的除外；（四）由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；（五）按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。
這里需要說明的是: 盡管納入“醫(yī)保目錄”藥品的種類和數(shù)量受到一定的局限，也附加了一些支付限定條件，但從滿足參保人基本醫(yī)療需求的角度，醫(yī)保部門已經(jīng)做出并且正在進(jìn)行積極的努力，目錄調(diào)整的力度不斷加大。以今年3月1日開始實(shí)施的國家新版藥品目錄為例，新版藥品目錄共收錄西藥和中成藥2800個(gè)，較之2017年版增加了212個(gè)，較之2019年版增加了157個(gè)。這2800個(gè)新版藥品中，西藥1264個(gè)，中成藥1315個(gè)，協(xié)議期內(nèi)談判藥品221個(gè)（含西藥162個(gè)、中成藥59個(gè)）；其中：西藥甲類藥品395個(gè)，中成藥甲類藥品242個(gè)，其余為乙類藥品。新增藥品特別是新增國家談判藥品覆蓋了要優(yōu)先考慮的國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥等，從整體上穩(wěn)步提高了醫(yī)療保障的能力和水平。
下一步，醫(yī)保部門將堅(jiān)持以維護(hù)參保人健康為根本出發(fā)點(diǎn)，堅(jiān)持保基本的功能定位，堅(jiān)持公開、公平、公正的專家評(píng)審制，堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，盡力而為、量力而行，在確保基金能承受、可持續(xù)的前提下，充分發(fā)揮統(tǒng)籌管理城鄉(xiāng)醫(yī)保的政策優(yōu)勢(shì)、體制優(yōu)勢(shì)，努力通過醫(yī)保目錄的適時(shí)規(guī)范調(diào)整，從整體上提升醫(yī)保藥品目錄的保障能力和水平，更好地滿足廣大參保人的基本用藥需求，有效提升廣大人民群眾的獲得感、幸福感。
前兩期“醫(yī)保熱點(diǎn)”專欄結(jié)合幾個(gè)案例，詳細(xì)解讀了醫(yī)保不給報(bào)銷的六種情況。那么，屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)保是否就全額予以報(bào)銷呢？本期“醫(yī)保熱點(diǎn)”，市醫(yī)療保障局對(duì)此進(jìn)行深度解讀。
在回答這個(gè)問題之前，我們先來了解一下什么是“醫(yī)保目錄”。所謂“醫(yī)保目錄”是指國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍（俗稱“三大目錄”），其目的：一是為了保障參保人員基本醫(yī)療需求；二是為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理。這里需要注意的有兩點(diǎn)：①保障參保人員基本醫(yī)療需求，并不是滿足參保人的全部醫(yī)療需要，也就是說參保人員在就醫(yī)時(shí)個(gè)人是需要承擔(dān)一定的費(fèi)用的。這是醫(yī)療保險(xiǎn)與傳統(tǒng)的“公費(fèi)醫(yī)療”以及所謂“免費(fèi)醫(yī)療”的一個(gè)本質(zhì)上的區(qū)別，也是與我們國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的定位——“基本”——二字相一致的；②規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療管理，意味著醫(yī)院在為參保患者治療使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，須遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，也就是說要受到一定的限定，并且必須符合有關(guān)要求。
以藥品目錄為例。我們國家醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲、乙兩類。“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價(jià)格或治療費(fèi)用較低的藥品。參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)辦法支付。“乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價(jià)格或治療費(fèi)用略高的藥品。參保人使用這類藥品時(shí)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的分擔(dān)辦法支付。國家規(guī)定：“乙類藥品”個(gè)人先行自付的比例由省級(jí)或統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。我市“乙類藥品”個(gè)人先行自付比例為15%。
舉個(gè)簡單的例子：某參保人為本市在職職工，他在我市某三甲醫(yī)院看病，假設(shè)其使用的某“甲類藥品”價(jià)格為100元的話，那么醫(yī)保支付100×75%=75元，個(gè)人需承擔(dān)25元；假設(shè)其使用的是某“乙類藥品”，價(jià)格同樣為100元的話，那么須扣除個(gè)人先行自付部分，即100×15%=15元，醫(yī)保支付（100-15）×75%=63.75元，個(gè)人需承擔(dān)36.25元。
另外，按照國家、省統(tǒng)一規(guī)定，協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品等高值藥品納入“乙類藥品”管理，個(gè)人先行自付比例為30%。高值藥品的相關(guān)報(bào)銷政策，此前“醫(yī)保熱點(diǎn)”專欄已做過專門介紹，這里就不再重復(fù)了。
根據(jù)我們國家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，參保人在使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生費(fèi)用時(shí)，須符合下列條件，方可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：（一）以疾病診斷或治療為目的；（二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；（三）由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供，急救、搶救的除外；（四）由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；（五）按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。
這里需要說明的是: 盡管納入“醫(yī)保目錄”藥品的種類和數(shù)量受到一定的局限，也附加了一些支付限定條件，但從滿足參保人基本醫(yī)療需求的角度，醫(yī)保部門已經(jīng)做出并且正在進(jìn)行積極的努力，目錄調(diào)整的力度不斷加大。以今年3月1日開始實(shí)施的國家新版藥品目錄為例，新版藥品目錄共收錄西藥和中成藥2800個(gè)，較之2017年版增加了212個(gè)，較之2019年版增加了157個(gè)。這2800個(gè)新版藥品中，西藥1264個(gè)，中成藥1315個(gè)，協(xié)議期內(nèi)談判藥品221個(gè)（含西藥162個(gè)、中成藥59個(gè)）；其中：西藥甲類藥品395個(gè)，中成藥甲類藥品242個(gè)，其余為乙類藥品。新增藥品特別是新增國家談判藥品覆蓋了要優(yōu)先考慮的國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥等，從整體上穩(wěn)步提高了醫(yī)療保障的能力和水平。
下一步，醫(yī)保部門將堅(jiān)持以維護(hù)參保人健康為根本出發(fā)點(diǎn)，堅(jiān)持保基本的功能定位，堅(jiān)持公開、公平、公正的專家評(píng)審制，堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，盡力而為、量力而行，在確保基金能承受、可持續(xù)的前提下，充分發(fā)揮統(tǒng)籌管理城鄉(xiāng)醫(yī)保的政策優(yōu)勢(shì)、體制優(yōu)勢(shì)，努力通過醫(yī)保目錄的適時(shí)規(guī)范調(diào)整，從整體上提升醫(yī)保藥品目錄的保障能力和水平，更好地滿足廣大參保人的基本用藥需求，有效提升廣大人民群眾的獲得感、幸福感。