隨著我們國家醫保制度不斷完善和“全民醫保”目標逐漸實現，越來越多的人開始關注醫保報銷問題。很多參保人最關注的事情，就是想知道哪些醫療費用可以進行醫保報銷，什么情況下醫保不給報銷。本期“醫保熱點”專欄，市醫療保障局從幾個案例入手詳細解讀，看看哪幾種情況醫保不給報銷。
情況1：存在第三方責任人，依法應由第三方責任人承擔醫療費用的，醫保不予報銷。
【案例】王大爺在買菜回家的路上，被一輛闖紅燈的電動車撞倒了，對方表示要帶王大爺就醫檢查。王大爺說沒關系自己有醫保，可以報銷，讓對方賠付點補償費就行了。后來，王大爺自己到醫院就醫檢查治療時，隱瞞了受傷真實原因，并享受了醫保待遇。【案例分析】王大爺的這種做法是不對的。根據我國《社會保險法》第三十條的規定，交通事故、打架斗毆等存在第三方責任人的情況，應由第三方責任人承擔醫療費用，醫保不予報銷。如案例中所述，王大爺自行到醫院就醫，不對醫生說明受傷的真實原因，而讓醫生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療并利用醫保報銷，這種做法違反了相關法律政策規定，而且涉及到了欺詐騙保問題，屬于騙取醫保基金的違法行為。【政策解讀】所謂的第三方承擔的醫保費，多數是在我們出現了一些有明確第三方責任的意外情況之后，醫療費用依法應由第三方承擔。比如：有明確第三方肇事責任的交通事故、有明確第三方民事責任的民事糾紛等，這些都不屬于自然情況下的就醫費用。這類意外出現的醫療費用主要依法應當由肇事者也就是第三方承擔，醫保基金是不予支付的。當然，如果是沒有明確第三方責任的意外情況，由此而發生的醫療費用，醫保基金按政策規定是應當予以支付的。
情況2：屬于工傷保險支付范圍的，醫保不予報銷。
【案例】張阿姨在某服裝公司生產車間務工時，被器械軋傷，到醫院就醫花了不少錢，想拿醫保卡支付結算時卻被告知醫保不報銷。【案例分析】按照我們國家工傷保險的有關法律政策規定，職工因工作原因受到事故傷害或者患職業病，且經工傷認定的，享受工傷保險待遇。治療工傷的醫療費用和康復費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付。如案例中所述，張阿姨是在服裝公司生產車間務工時受的傷，應當申請工傷認定；經認定后，其治療工傷發生的醫療費用應由工傷保險基金支付，而不應由醫保支付。所以，張阿姨被告知醫保不報銷是沒有什么疑議的。【政策解讀】《社會保險法》第三十條明確規定，應當從工傷保險基金中支付的，醫療費用不納入基本醫療保險基金支付。如案例中出現的像張阿姨這種因工受傷情況，基本上都會被認定為工傷。在我們國家的社保中有專門的工傷保險可以為這類工傷患者的治療提供報銷，并且工傷保險的保障待遇水平還是比較高的。但如果想要再疊加使用基本醫療保險報銷是不可以的，因為社會保險里的各項基金不能混合使用。
情況3：預防性疫苗等屬于公共衛生范圍的，醫保不予報銷。
【案例】前段時間，市民趙先生抱著剛出生的孩子去醫院接種卡介苗和第一針乙肝疫苗，在接種疫苗的時候被告知并不需要醫保報銷，因為這些兒童計劃免疫疫苗屬于公共衛生負擔范圍內，不需要醫保來報銷。【案例分析】《社會保險法》第三十條明確規定，應當由公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。2020年7月31日發布、9月1日開始施行的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》也明確指出：預防性疫苗不納入醫保支付范圍。如案例中所述，趙先生孩子接種的卡介苗和乙肝疫苗，屬于預防性疫苗，其費用應由公共衛生經費承擔，不需要醫保報銷。
【政策解讀】公共衛生項目主要是我國政府針對當前城鄉居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛生服務，比如兒童預防接種就是一種常見的公共衛生服務項目。開展公共衛生服務項目所需資金主要由公共衛生專項資金承擔，不應使用醫保基金支付。其他的如我們在日常生活中所熟知的狂犬疫苗、流感疫苗、宮頸癌疫苗、肺炎疫苗等，也都屬于預防性疫苗，按照國家規定，醫保都是不予報銷的。
隨著我們國家醫保制度不斷完善和“全民醫保”目標逐漸實現，越來越多的人開始關注醫保報銷問題。很多參保人最關注的事情，就是想知道哪些醫療費用可以進行醫保報銷，什么情況下醫保不給報銷。本期“醫保熱點”專欄，市醫療保障局從幾個案例入手詳細解讀，看看哪幾種情況醫保不給報銷。
情況1：存在第三方責任人，依法應由第三方責任人承擔醫療費用的，醫保不予報銷。
【案例】王大爺在買菜回家的路上，被一輛闖紅燈的電動車撞倒了，對方表示要帶王大爺就醫檢查。王大爺說沒關系自己有醫保，可以報銷，讓對方賠付點補償費就行了。后來，王大爺自己到醫院就醫檢查治療時，隱瞞了受傷真實原因，并享受了醫保待遇。【案例分析】王大爺的這種做法是不對的。根據我國《社會保險法》第三十條的規定，交通事故、打架斗毆等存在第三方責任人的情況，應由第三方責任人承擔醫療費用，醫保不予報銷。如案例中所述，王大爺自行到醫院就醫，不對醫生說明受傷的真實原因，而讓醫生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療并利用醫保報銷，這種做法違反了相關法律政策規定，而且涉及到了欺詐騙保問題，屬于騙取醫保基金的違法行為。【政策解讀】所謂的第三方承擔的醫保費，多數是在我們出現了一些有明確第三方責任的意外情況之后，醫療費用依法應由第三方承擔。比如：有明確第三方肇事責任的交通事故、有明確第三方民事責任的民事糾紛等，這些都不屬于自然情況下的就醫費用。這類意外出現的醫療費用主要依法應當由肇事者也就是第三方承擔，醫保基金是不予支付的。當然，如果是沒有明確第三方責任的意外情況，由此而發生的醫療費用，醫保基金按政策規定是應當予以支付的。
情況2：屬于工傷保險支付范圍的，醫保不予報銷。
【案例】張阿姨在某服裝公司生產車間務工時，被器械軋傷，到醫院就醫花了不少錢，想拿醫保卡支付結算時卻被告知醫保不報銷。【案例分析】按照我們國家工傷保險的有關法律政策規定，職工因工作原因受到事故傷害或者患職業病，且經工傷認定的，享受工傷保險待遇。治療工傷的醫療費用和康復費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付。如案例中所述，張阿姨是在服裝公司生產車間務工時受的傷，應當申請工傷認定；經認定后，其治療工傷發生的醫療費用應由工傷保險基金支付，而不應由醫保支付。所以，張阿姨被告知醫保不報銷是沒有什么疑議的。【政策解讀】《社會保險法》第三十條明確規定，應當從工傷保險基金中支付的，醫療費用不納入基本醫療保險基金支付。如案例中出現的像張阿姨這種因工受傷情況，基本上都會被認定為工傷。在我們國家的社保中有專門的工傷保險可以為這類工傷患者的治療提供報銷，并且工傷保險的保障待遇水平還是比較高的。但如果想要再疊加使用基本醫療保險報銷是不可以的，因為社會保險里的各項基金不能混合使用。
情況3：預防性疫苗等屬于公共衛生范圍的，醫保不予報銷。
【案例】前段時間，市民趙先生抱著剛出生的孩子去醫院接種卡介苗和第一針乙肝疫苗，在接種疫苗的時候被告知并不需要醫保報銷，因為這些兒童計劃免疫疫苗屬于公共衛生負擔范圍內，不需要醫保來報銷。【案例分析】《社會保險法》第三十條明確規定，應當由公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。2020年7月31日發布、9月1日開始施行的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》也明確指出：預防性疫苗不納入醫保支付范圍。如案例中所述，趙先生孩子接種的卡介苗和乙肝疫苗，屬于預防性疫苗，其費用應由公共衛生經費承擔，不需要醫保報銷。
【政策解讀】公共衛生項目主要是我國政府針對當前城鄉居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛生服務，比如兒童預防接種就是一種常見的公共衛生服務項目。開展公共衛生服務項目所需資金主要由公共衛生專項資金承擔，不應使用醫保基金支付。其他的如我們在日常生活中所熟知的狂犬疫苗、流感疫苗、宮頸癌疫苗、肺炎疫苗等，也都屬于預防性疫苗，按照國家規定，醫保都是不予報銷的。