上期“醫(yī)保熱點(diǎn)”專欄，介紹了我市職工醫(yī)保門診特慢病的相關(guān)政策。為進(jìn)一步方便廣大參保群眾理解我市門診特慢病政策，28日，市醫(yī)療保障局針對(duì)老百姓經(jīng)常咨詢、比較關(guān)心的關(guān)于醫(yī)保門診特慢病的相關(guān)問題，再次進(jìn)行解答。
一、我想申請(qǐng)辦理“門診特殊病”需要具備啥條件？具體咋辦理？
答：我市參保人患有惡性腫瘤、重癥尿毒癥腎透析等特殊病種的患者，可隨時(shí)持本人醫(yī)保卡、身份證和相關(guān)病歷等材料到指定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科去申請(qǐng)辦理，只要符合相關(guān)病情，辦理完成后即可享受門診特殊病待遇。
注意！這里要?jiǎng)澲攸c(diǎn)了，并不是隨便哪家醫(yī)院都有認(rèn)定特殊病種權(quán)限！患者必須到經(jīng)醫(yī)保部門“指定”的定點(diǎn)醫(yī)院方可。主城區(qū)像鞍鋼總院、鞍山市中心醫(yī)院（鐵東院區(qū)、立山院區(qū)）和中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院等三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院基本都有認(rèn)定門診特殊病的權(quán)限，其中器官移植術(shù)后抗排斥治療的認(rèn)定在主城區(qū)僅鞍鋼總院有資質(zhì)，鞍山市腫瘤醫(yī)院僅具有惡性腫瘤特殊病的認(rèn)定資質(zhì)。海城市、臺(tái)安縣、岫巖滿族自治縣的中心醫(yī)院和中醫(yī)院均有認(rèn)定所轄區(qū)域內(nèi)參保患者特殊病的權(quán)限。精神疾病則須由精神專科醫(yī)院認(rèn)定。
二、我想要辦理“門診慢性病”，跟“門診特殊病”的流程一樣嗎？
答：不一樣的！門診特殊病可隨時(shí)辦理，并且由指定定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科認(rèn)定后即可享受相關(guān)待遇。門診慢性病則不一樣了，24種慢性病中，除了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后1年內(nèi)抗凝治療、支架手術(shù)后1年內(nèi)抗凝治療這兩個(gè)病種是患者出院后持相關(guān)材料到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科直接辦理，其余22種疾病目前我市每年度在上下半年各辦理1次。
請(qǐng)大家放心，每年度受理門診慢性病申請(qǐng)的具體時(shí)間和有關(guān)要求等事宜，我市醫(yī)保部門將通過(guò)報(bào)紙、電臺(tái)和微信公眾號(hào)等多種媒體進(jìn)行廣泛宣傳。屆時(shí)，參保患者只需持相關(guān)病歷資料到相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科報(bào)名并進(jìn)行初審，初審合格后，醫(yī)保部門將委托相關(guān)機(jī)構(gòu)及人員進(jìn)行復(fù)審并及時(shí)告知申請(qǐng)人相關(guān)受理結(jié)果。
需要說(shuō)明的是，醫(yī)保門診慢性病的認(rèn)定是需要達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的，并不是所有的慢性病患者都能享受醫(yī)保的門診慢性病待遇。舉個(gè)例子，比如高血壓或糖尿病患者，只有達(dá)到相應(yīng)的合并癥指征標(biāo)準(zhǔn)的，方可被認(rèn)定為門診慢性病并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
三、門診慢性病的限額是咋回事？是不是限額多少我就應(yīng)報(bào)銷多少？
答：在上一期的“醫(yī)保熱點(diǎn)”中介紹過(guò)，我市目前職工醫(yī)保門診慢性病病種有甲狀腺功能亢進(jìn)癥等24個(gè)病種，每個(gè)病種都是按月限額給予報(bào)銷的。什么是月限額？有了月限額是不是每月就一定要報(bào)銷這些錢呢？簡(jiǎn)單地說(shuō)，月限額就是每個(gè)月醫(yī)保最多給你報(bào)銷的額度，沒有超過(guò)這個(gè)額度的，按政策規(guī)定報(bào)銷比例由醫(yī)保基金支付；超過(guò)這個(gè)額度以上的費(fèi)用，就需要患者自己承擔(dān)了。舉個(gè)例子：以糖尿病綜合癥月限額350元為例，如果退休職工李大爺每個(gè)月在某三級(jí)醫(yī)院門診開具治療糖尿病甲類藥品總費(fèi)用是400元，按照85%比例報(bào)銷的話，那么報(bào)銷額度就是340元（400元乘以85%），雖然糖尿病綜合癥月限額是350元，但醫(yī)保基金支付340元，個(gè)人仍需要承擔(dān)60元（400元-340元）；如果李大爺每個(gè)月用藥總費(fèi)用是500元，按照85%比例報(bào)銷的話，報(bào)銷額度應(yīng)該是425元，但因?yàn)樵O(shè)置月限額，醫(yī)保基金最多只能支付350元，那么李大爺自己承擔(dān)的藥費(fèi)就是150元（500元-350元）。
四、前面說(shuō)到的大都是職工醫(yī)保政策，我參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，也能享受門診特慢病政策嗎？
我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受的門診特慢病政策與職工醫(yī)保大致相同，只是在病種種類上有所減少，醫(yī)保待遇上也略有差異。目前，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病政策與職工醫(yī)保基本一致，慢性病病種總計(jì)有11種，具體種類及待遇標(biāo)準(zhǔn)見下表：
