2020年起，原農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并實行市級統(tǒng)籌。實行市級統(tǒng)籌的標(biāo)志就是全市統(tǒng)一制定醫(yī)保政策、統(tǒng)一醫(yī)保基金管理、統(tǒng)一信息管理。新醫(yī)保實行半年來，許多患者仍然有很多疑問，為此，融媒體記者對岫巖醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心副主任邵澤利進行了專訪，請她對有關(guān)政策進行系統(tǒng)解讀，以方便廣大岫巖患者看病就醫(yī)。
Q:就診需要帶哪些手續(xù)？
A:鞍山市內(nèi)就診，帶身份證或社會保障卡即可，只有持身份證或社會保障卡就醫(yī)才能報銷，新生兒住院報銷需要在出生后三個月內(nèi)參保繳費，超過三個月未參保需要有三個月等待期，參保之后到醫(yī)保局大廳1號窗口辦理臨時卡，持臨時卡到醫(yī)院就可以直接報銷。
Q:城鄉(xiāng)居民就醫(yī)有區(qū)域限制嗎？
A:市統(tǒng)籌后分為四個區(qū)域：岫巖、海城、臺安、市本級，今年居民醫(yī)保的統(tǒng)籌門診有區(qū)域限制，假如你在岫巖報過門診，再去海城就醫(yī)，門診就無法報銷，所以門診是分區(qū)域的；但是住院不分區(qū)域，只要在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，全市一個報銷政策，都可以在就診醫(yī)院直接“一站式”報銷。
Q:哪些醫(yī)院可以進行轉(zhuǎn)診，有什么要求，今年轉(zhuǎn)診怎么辦理？需要注意些什么？
A:根據(jù)國家分級診療要求，轉(zhuǎn)診為逐級轉(zhuǎn)診，我們岫巖屬于縣級城市，為二級水平，可以往三級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診，醫(yī)保定點是指鞍山市醫(yī)保局指定的醫(yī)院和醫(yī)保網(wǎng)內(nèi)有記載的三級或特三級醫(yī)院。
為方便患者轉(zhuǎn)診就醫(yī)，今年將轉(zhuǎn)診直接確定在我們的定點醫(yī)院“一站式”辦理，岫巖一共有5家具備醫(yī)保轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院，岫巖縣中心人民醫(yī)院、岫巖中醫(yī)院可轉(zhuǎn)診到省內(nèi)和省外三級及以上定點醫(yī)院、岫巖保健院只可以轉(zhuǎn)診到省內(nèi)三級及以上定點醫(yī)院、岫巖結(jié)核病防治所可以轉(zhuǎn)診到省內(nèi)三級及以上結(jié)核類定點醫(yī)院、啟智精神康復(fù)醫(yī)院可以轉(zhuǎn)診到省內(nèi)三級及以上精神類專科醫(yī)院。
如果在鞍山住院后效果不佳，需要去沈陽就醫(yī)，患者可以直接在鞍山市域內(nèi)的就診醫(yī)院開轉(zhuǎn)診單進行網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診，然后醫(yī)院通知岫巖醫(yī)保進行審批。
轉(zhuǎn)診沈陽市定點醫(yī)院，在醫(yī)院辦理完轉(zhuǎn)診手續(xù)后到醫(yī)保局大廳1號窗口辦理臨時卡，到就診醫(yī)院可以直接報銷，如果患者持有社保卡，卡片未失效也可以直接在定點醫(yī)院結(jié)算。
注意事項：醫(yī)生填寫好轉(zhuǎn)診表，患者還需要到醫(yī)院醫(yī)保辦理后續(xù)的簽字蓋章，并由醫(yī)保科上傳網(wǎng)絡(luò)。如果在醫(yī)院未辦理完全轉(zhuǎn)診手續(xù)，出院后只能享受無轉(zhuǎn)診待遇，而無轉(zhuǎn)診門檻費高、報銷比例低，患者待遇會有影響，所以轉(zhuǎn)診辦完后一定要問醫(yī)院是否將你轉(zhuǎn)診信息上傳網(wǎng)絡(luò)。
Q:如果長期在外地居住怎么才能享受正常報銷？
A:如果你是長期在外地居住或者工作，可以持暫住證或者居住地的房產(chǎn)證，如果是投靠子女，可以提供子女的房產(chǎn)證，如果和子女不在一個戶口簿可以提供和子女的關(guān)系證明，再加上本人的身份證復(fù)印件，到縣醫(yī)保大廳4號窗口就可以辦理異地就醫(yī)備案；備案后參保年度內(nèi)只能在備案所在地就醫(yī)，住院醫(yī)療費拿回岫巖醫(yī)保報銷。如果回岫巖就醫(yī)將受網(wǎng)絡(luò)限制不能報銷。
Q:如果在異地突發(fā)疾病無法轉(zhuǎn)診怎么辦？
A:患者在異地急診、搶救后死亡的，或者在門診ICU搶救發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)和自付部分，合規(guī)費用按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例由統(tǒng)籌基金支付。
Q:今年住院報銷有什么注意事項？
A:今年居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)完全按照政策設(shè)定，不允許重復(fù)報銷，住院時間重復(fù)視為虛假住院，假如你在縣內(nèi)住院，不辦理出院結(jié)算，轉(zhuǎn)去了另一家醫(yī)院住院，發(fā)生住院時間有一天重復(fù)，醫(yī)保網(wǎng)將不能錄入信息，那么最后只能報銷一筆住院費用，另一筆因為時間重復(fù)將不能報銷。所以提醒廣大群眾，出院即辦理結(jié)算手續(xù)，不辦理結(jié)算將直接造成患者損失。
Q:為什么今年好多藥不能報銷了？
A:因為今年國家實行了集中采購藥品政策，將一部分藥品進行降價，報銷時會采取同類藥品價格就低原則計算，因此，患者開藥時要關(guān)注這部分藥品，而且集中采購藥品價格非常低廉，受益的是老百姓，希望大家理解并改變以前好藥必須貴的觀念。還有的藥品變?yōu)榱瞬荒軋箐N的丙類，患者就醫(yī)可以要求醫(yī)生使用可報銷的同類藥品。有的藥是限制在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院使用的，不能報銷，這都需要醫(yī)生提前告知患者，征得患者同意后才能使用不報銷藥品。
Q:今年慢病和“兩病”如何辦理？有什么不同？
A:所謂慢性病是相對普通疾病而言的，指一般治療周期比較長、需要定期用藥的疾病，今年居民醫(yī)保門診新開設(shè)11種慢病，包括：冠心病（是指陳舊性心肌梗塞或合并心功能不全達到3級的）、腦血管意外后遺癥（是指腦出血或腦梗塞的后遺癥）、重癥肌無力、再生障礙性貧血、慢性乙型肝炎及其引起的代償性肝硬化（是指抗病毒治療范圍）、慢性丙型肝炎及其引起的代償性肝硬化（也是指抗病毒治療范圍）、血友病、高血壓Ⅲ期、糖尿病合并癥、支架術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治療。其中慢性甲肝和慢性乙肝只能在縣醫(yī)院申請辦理。門診慢病報銷不設(shè)起付線，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例由基金支付，不得超過規(guī)定的月支付限額，同時患有兩種及以上門診慢病的參保人員，只享受一個病種待遇，所選定點醫(yī)療機構(gòu)原則上年度內(nèi)不予變更。
慢性病患者可以到岫巖縣醫(yī)院或岫巖中醫(yī)院，選擇一家定點醫(yī)院，并攜帶兩年內(nèi)住院病志和身份證到定點醫(yī)院進行申報，由定點醫(yī)院按門診慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)進行初審。定點醫(yī)院簽署初審意見，并將初審合格患者的病歷卷宗在當(dāng)月末送至岫巖醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心，對初審材料進行復(fù)審認(rèn)定，并出具認(rèn)定結(jié)論，對申報材料不充分的，醫(yī)保中心會及時通過定點醫(yī)院通知患者補充材料。
“兩病”指經(jīng)過確診醫(yī)療機構(gòu)確診為高血壓、糖尿病并需要采取藥物治療的“兩病”患者，非貧困人員年度內(nèi)門診統(tǒng)籌高血壓增加50元，糖尿病增加200元，報銷比例為50%；精準(zhǔn)扶貧患者的“兩病”高血壓門診統(tǒng)籌增加到2050元、“兩病”糖尿病門診統(tǒng)籌增加到2200元，合規(guī)部分報銷比例為90%。門診慢病中的高血壓、糖尿病待遇不能和“兩病”高血壓糖尿病待遇同時享受。
“兩病”辦理程序：根據(jù)市醫(yī)保局文件規(guī)定，由二級以上醫(yī)院（即縣醫(yī)院和中醫(yī)院）按文件規(guī)定初審，合格后報縣醫(yī)保局專家評審組評估，批復(fù)后即可享受相關(guān)待遇。根據(jù)我縣實際情況，縣醫(yī)院和中醫(yī)院與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別合作采血化驗和確診事宜，方便老百姓“兩病”確診。
“兩病”拿藥要定點：岫巖縣中心人民醫(yī)院、岫巖中醫(yī)院和岫巖各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均可，患者可以選擇居住地醫(yī)院進行定點，定點后就可拿“兩病”藥品，不在定點醫(yī)院就診按門診統(tǒng)籌報銷。
Q:今年精準(zhǔn)扶貧有什么扶貧政策？
A:一是免費資助參保：我縣建檔立卡貧困人員免費參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和大病保險。
二是“先治病后付費”：縣域內(nèi)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)院開通精準(zhǔn)扶貧城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者“先治病后付費”的生命綠色服務(wù)通道，患者出院后只繳納個人自付部分。
三是門診報銷限額2000元：在我市二級及以下公立定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的，除正常門檻費外，扣除自付部分后，基本醫(yī)療保險按90%比例報銷，每人每年封頂線為2000元。
四是住院報銷比例提高5%：建檔立卡貧困戶人口在鞍山市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，在普通居民報銷比例基礎(chǔ)上提高5%，享受下列報銷政策：
注明：醫(yī)療機構(gòu)等級中一級指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，二級指縣級醫(yī)院，三級和特三級為鞍山市內(nèi)醫(yī)院如鞍鋼總醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍山市腫瘤醫(yī)院等。
對患有兒童白血病、兒童先天性心臟病、重性精神病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、Ⅰ型糖尿病、肝癌、膀胱癌、甲狀腺癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、急性腦梗死、血友病、唇腭裂、甲亢、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、再障、兒童腦癱、膽管癌、胰腺癌、卵巢癌、病毒性肝硬化、難治性癲癇病、紅斑狼瘡、兒童甲低、白內(nèi)障、塵肺、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、地中海貧血等40種疾病的，在我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其合規(guī)醫(yī)療費用按不低于80%的比例報銷。
五是大病保險起付線減半，報銷比例提高5%：精準(zhǔn)扶貧對象城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險起付線為5500元，超起付線的合規(guī)個人自付部分按70%報銷。
六是減免住院門檻費、增加遼寧省補充醫(yī)療保險、岫巖縣扶貧救助保險：建檔立卡貧困人員住院的起付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療救助資金予以減免，免除同一年度內(nèi)前2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，減免金額計入相應(yīng)普通住院醫(yī)療救助和重特大疾病住院醫(yī)療救助限額內(nèi)，超出醫(yī)療救助限額的起付標(biāo)準(zhǔn)和政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由建檔立卡貧困人員個人承擔(dān)。同時，新增遼寧省補充醫(yī)療保險、岫巖縣扶貧救助保險報銷。
Q:出院后怎么辦理報銷？
A:持身份證或社會保障卡在鞍山市域范圍內(nèi)住院，出院后直接結(jié)算報銷，醫(yī)院“一站式”將基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助三部分錢墊付給患者，轉(zhuǎn)院到沈陽就醫(yī)的患者，可以持臨時卡直接報銷。外地住院回岫巖醫(yī)保大廳報銷的，醫(yī)保中心將基本醫(yī)療、醫(yī)療救助分兩次往患者農(nóng)商銀行卡內(nèi)轉(zhuǎn)賬，藥費額度進入大病保險的，由太平洋保險公司進行支付。
這里要說明一下，縣醫(yī)保部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三項報銷，遼寧省補充醫(yī)療保險、岫巖縣扶貧救助保險報銷由人民保險公司和人壽保險公司承保落實。
